BỆNH SỐT MÒ
(Febris Orientalis)
ICD-10 A75.3: Scrub Typhus
Bệnh sốt mò thuộc nhóm C trong Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm
- Đặc điểm của bệnh:
1.1. Vị trí của bệnh: Bệnh Sốt mò là một bệnh do tác nhân Orientia tsutsugamushi, có ổ dịch thiên nhiên, truyền ngẫu nhiên sang người khi bị ấu trùng mò đốt. Bệnh lưu hành chủ yếu ở Châu Á và Tây Thái Bình Dương. Ở Việt Nam vào cuối thế kỷ XIX tới nửa đầu thế kỷ XX, bệnh chưa được chú ý; chỉ được mô tả lẻ tẻ năm 1923-1932 (P.E. Lagrange; Souchard E et al); tới tháng 6/1965 một vụ dịch Sốt mò lớn bùng phát ở Sơn La (dân vào hang trú bom, bùng phát hàng trăm bệnh nhân); từ đó bệnh được chú ý hơn, được đăng ký chính thức trong báo cáo ngành, nhiều ổ dịch được xác định thêm, nhiều bệnh nhân được phát hiện thêm; trong bộ đội năm 1969 tại Hà Tuyên có 175 bệnh nhân với 2 ca tử vong. Gần đây, nghiên cứu đã xác định 3 điểm đáng lưu ý:
- Sốt mò có mặt ở hầu hết 24 tỉnh phía Bắc (chưa kể phía Nam);
- Chiếm 38,51% số bệnh nhân sốt nhập viện, không rõ căn nguyên;
- Khoảng 31,8% bệnh nhân Sốt mò không rõ nốt loét đặc trưng.
Ba điểm trên gợi ý Sốt mò cần được tăng cường giám sát và phòng chống.
1.2. Định nghĩa ca bệnh.
- Ca bệnh lâm sàng: Ủ bệnh, trung bình 8-12 ngày (6 đến 21 ngày); Lúc đầu tại nơi ấu trùng mò đốt có một nốt phỏng nước bằng hạt đỗ, không đau, bệnh nhân thường không chú ý; sau 1 số ngày nung bệnh, bệnh phát ra với những triệu chứng sau:
+ Sốt ≥ 38 - 400C, liên tục, kéo dài 15-20 ngày thậm chí tới 27 ngày nếu không điều trị; Có khi rét run 1-2 ngày đầu kèm theo sốt thường có nhức đầu nặng, đau mỏi cơ.
+ Nốt loét đặc trưng (điển hình của Sốt mò): thường ở vùng da mềm, ẩm, như bộ phận sinh dục, vùng hạ nang, hậu môn, bẹn, nách, cổ…, đôi khi ở vị trí bất ngờ trong vành tai rốn, mi mắt (dễ nhầm với lẹo mắt); đặc điểm của nốt loét: không đau, không ngứa; người bệnh thường chỉ có một nốt hiếm có 2-3 nốt; hình tròn/bầu dục đường kính 1mm đến 2 cm; nốt phỏng ban đầu phát triển dần thành dịch đục trên một nền sẩn đỏ, sau 4 - 5 ngày vỡ ra thành một nốt có vẩy nâu nhạt hoặc sẫm tùy vào vùng da mềm hay cứng và độ non hay già của nốt loét; sau một thời gian, vẩy bong để lộ nốt loét đáy nông, hồng nhạt, không mủ, không tiết dịch, bờ viền hồng đỏ hoặc thâm tùy theo bệnh đang phát triển hay đã lui; từ khi hết sốt nốt loét liền dần; nốt loét gặp ở 65 - 80% các trường hợp.
+ Hạch và ban dát sẩn: Hạch khu vực nốt loét thường hơi sưng và đau, không đỏ, vẫn di động, xuất hiện cùng với sốt hoặc sau 2 - 3 ngày, là chỉ điểm tìm nốt loét; Hạch toàn thân sưng đau nhẹ hơn, trừ những ca nặng. Ban dát sẩn mọc cuối tuần thứ nhất đầu tuần thứ hai, mọc khắp người, trừ lòng bàn tay bàn chân, tồn tại vài giờ đến 1 tuần, thưa hơn so với sốt Dengue cổ điển, khoảng 35 - 70% số bệnh nhân xuất hiện ban, tùy thời điểm bệnh nhân được khám; đôi khi có đốm xuất huyết (dưới 10%). Trong mấy ngày đầu, da và niêm mạc xung huyết ở đa số các trường hợp (khoảng 88%) ; khác với sốt rét và thương hàn.
(khác với Sốt rét và Thương hàn).
+ Ở bệnh nhân nặng hay gặp: tiếng tim mờ, huyết áp thấp, mạch chậm so với nhiệt độ, chảy máu cam, viêm phế quản, viêm phổi không điển hình...
+ Ngoài ra, Sốt mò còn có thể ẩn và thể không điển hình (không có nốt loét)
+ Nếu được điều trị bằng kháng sinh thích hợp, sẽ cắt sốt nhanh. Tái phát thường sau 5-14 ngày do Chlorocid và Tetracycline chỉ kìm khuẩn, mầm bệnh vẫn tồn tại trong các hạch. Nếu can thiệp muộn hoặc không hiệu quả, có thể có biến chứng như viêm cơ tim, sốc nhiễm khuẩn, viêm phổi, suy hô hấp, viêm não - màng não.
+ Tử vong khác nhau ở từng nước, từng vùng, phụ thuộc vào chủng lưu hành ở địa phương: Việt Nam 1%, Indonesia và Đài Loan 5-20%, Malaysia 15-20%, Nhật Bản 20-60%.
1.3. Chẩn đoán bệnh: Dựa vào tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm.
Tiêu chuẩn xác định bệnh:
- Chỉ cần 1 tiêu chuẩn lâm sàng
- Sốt, vết loét đặc trưng,+/- hạch sưng đau, ban dát sẩn, bạch cầu 4.000 - 12.000, Lympho bình thường hoặc tăng, máu lắng tăng.
- Chỉ tiêu bắt buộc: phải có vết loét đặc trưng
- Nếu không có vết loét đặc trưng, bắt buộc phải có một test sau đây dương tính: test IgM ELISA (xét nghiệm hấp phụ miễn dịch gắn men); hoặc test IFA (Xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang gián tiếp); hoặc test IIP (Xét nghiệm kháng thể miễn dịch peroxidase gián tiếp); riêng test nhanh RFA (Xét nghiệm thẩm thấu nhanh) chỉ có giá trị phát hiện định tính IgM, IgG, cho kết quả sau 15 phút, đọc bằng mắt thường, có thể dùng ở xã và thực địa. Một số xét nghiệm khác có giá trị nhưng phức tạp, chủ yếu dùng ở Viện nghiên cứu: phân lập Orientia tsutsugamushi; nhuộm soi kính hiển vi điện tử phát hiện vi khuẩn ở tế bào nuôi cấy; phản ứng PCR (phản ứng nhân chuỗi men polymerase).
- Phản ứng Weil-Felix với kháng nguyên OXK, độ nhạy và độ đặc hiệu không cao nhưng rẻ tiền, vẫn có thể dùng ở tuyến huyện;
d.Test điều trị thử: để giải quyết sớm bệnh nhân nên dùng thử Tetracycline hay Chlorocid, chỉ có giá trị chẩn đoán nghi ngờ.
1.4. Chẩn đoán phân biệt:
- Bệnh do xoắn khuẩn: cũng có sốt, xung huyết, mắt đỏ, đau cơ, ban và hạch nhưng không có nốt loét đặc trưng, thường có xuất huyết dưới da.
- Thương hàn: cũng sốt kéo dài, li bì, mạch nhiệt phân ly nhưng đào ban rất thưa, bụng thường chướng, có óc ách hố chậu phải và không có nốt loét đặc trưng.
- Sốt Dengue: sốt thường kéo dài trung bình 6 - 7 ngày, nhưng ở Dengue cổ điển ban dát sẩn dày hơn, đau cơ khớp rõ hơn; ở Dengue xuất huyết ban xuất huyết hay xuất hiện khi sốt về bình thường, không có nốt loét đặc trưng .
- Sốt rét: tuy sốt rét tiên phát có sốt liên tục, nhưng rồi cũng chuyển vào cơn sốt chu kỳ với 3 giai đoạn rét - nóng - vã mồ hôi; không có nốt loét đặc trưng; ký sinh trùng sốt rét dương tính.
2.Tác nhân gây bệnh:
- Mầm bệnh là Orientia tsutsugamushi (còn tên R.orientalis, hoặc R.tsutsugamushi), ký sinh nội bào bắt buộc, bắt màu Giemsa 2 cực đậm, dài 1,2 - 3 mm, rộng 0,5-0,8 mm, hình cầu hoặc cầu trực khuẩn, xếp thường thành đám mầu tím đỏ, dưới kính hiển vi điện tử có màng bọc.
- R.orientalis có hệ men không hoàn chỉnh buộc phải ký sinh trong tổ chức sống. Cấu trúc kháng nguyên đa dạng, tùy thuộc vào loài mò, gặm nhấm và vùng địa lý. Trong vùng có thể có nhiều chủng cấu trúc kháng nguyên khác nhau nên tái nhiễm dễ có và sản xuất vắc xin khó khăn. Hiện có 3 týp huyết thanh chủ yếu Gilliam, Karp và Kato, có phản ứng chéo với kháng nguyên các chủng khác; ngoài ra có hơn 30 chủng huyết thanh khác đã xác định trên toàn cầu; ngoài kháng nguyên đặc hiệu, R.orientalis còn có kháng nguyên không đặc hiệu giống kháng nguyên OXK của Proteus mirabilis. Độc lực rất khác nhau tùy chủng : ở Nhật Bản và Trung Quốc, thường nặng hơn Malaysia và Việt Nam.
- Sức đề kháng yếu, dễ bị diệt bởi nhiệt độ cao, trong môi trường bên ngoài và thuốc sát trùng thông thường, dung dịch 0,1% ÚP formaldehyde diệt trong vài giờ, sống lâu ở dạng đông khô trong bảo quản lạnh -700C. Nhật Bản còn thông báo một số chủng sốt mò không điển hình như Shichitonetsu, R.seunetsu gây bệnh không điển hình.
- Đặc điểm dịch tễ học: Bệnh phân bố chủ yếu ở Châu Á (Trung Á, Đông Á, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương), từ Nhật Bản sang Pakistan, từ Triều Tiên xuống Bắc Úc, tính chất những ổ dịch nhỏ rải rác (đảo Typhus) trên các trảng bìa rừng, các rừng mới phá hoặc mới trồng, vùng giáp danh, nơi nhiều cây con bụi rậm, các bãi cỏ ven sông suối, trên nương rẫy, những điểm có bóng mát dâm và đất ẩm, thậm chí vùng sa mạc mới khai khẩn và núi cao Hymalayia cũng có. Mọi lứa tuổi đều thụ bệnh nhưng chủ yếu bệnh phân bố ở lứa tuổi lao động, phân bố tính chất nghề nghiệp, lâm nghiệp, nông nghiệp, bộ đội; bệnh gặp chủ yếu ở vùng nông thôn rừng núi (80,5%), hiếm ở thành thị.ở vùng ôn đới và nhiệt đới bệnh phát triển về mùa hè và những tháng mưa có độ ẩm cao là thời gian chỉ số mò cao. Bệnh xuất hiện ở Việt Nam quanh năm nhưng chủ yếu về mùa mưa từ tháng 4-5 đến tháng 9-10, đỉnh cao vào những tháng 6-7. Bệnh thường tản phát nhưng dịch có thể bùng ra khi có nhiều người chưa miễn dịch vào đúng giữa một ổ dịch (dân đi khai hoang, bộ đội hành quân tập luyện dã ngoại).
- Nguồn truyền nhiễm
- Ổ chứa: R.orientalis có 2 ổ chứa trong thiên nhiên là mò và gặm nhấm - thú nhỏ.
+ Ổ chứa nguồn truyền nhiễm chủ yếu là mò nhiễm R.orientalis: mò có khả năng truyền mầm bệnh cho các loài gặm nhấm và thú nhỏ, truyền dọc mầm bệnh qua trứng sang đời sau; truyền ngẫu nhiên mầm bệnh sang người.
+ Ổ chứa thứ yếu có vai trò nguồn truyền nhiễm không đáng kể là gặm nhấm - thú nhỏ: khả năng nhiễm mầm bệnh từ gậm nhấm/thú nhỏ vào ấu trùng mò thường thấp, mầm bệnh nhiễm vào thường không nhân lên được mò và sau đó không được truyền sang người hoặc thú nhỏ khác vì ấu trùng mò chỉ đốt hút máu 1 lần trong đời.
Những loài mò ổ chứa mầm bệnh: chủ yếu là Trombicula akamushi, Trombicula delhiensis; thứ yếu là T.scutellaris, T.pallida..T. akamushi có nhiều ở Nhật Bản; T.pallidum và T.scutellaris lưu hành ở các nước khí hậu ôn hòa như Nhật, Hàn Quốc, Viễn Đông Nga; T.delhiensis phân bố rộng ở Trung Quốc, Ấn Độ, Bắc Úc và các nước Đông Nam Á như Việt Nam, Thái Lan,...; Ở Việt Nam, tại một ổ dịch T.delhiensis chiếm 62% trong 19 loại mò đã phân lập được 91 mẫu R.orientalis gồm 21 mẫu từ 108 mò, 41 mẫu từ 174 chuột, 3 mẫu từ 16 sóc và 26 mẫu từ 40 bệnh nhân.
Những loài gặm nhấm - thú nhỏ là ổ chứa mầm bệnh thứ yếu: chuột, sóc, chồn, nhím, cầy, cáo, thỏ, chim; một số gia súc (gà, chó, lợn...) cũng có thể bị mò đốt và chứa mầm bệnh từ phủ tạng 25 loài thú nhỏ ở Mộc Châu, Nghi Sơn, Đồ Sơn, Kiến An phân lập được R.orientalis trên 14 loài (9 loài chuột: chuột rừng R.koratensis, chuột bóng R.nitidus, chuột núi R.sabanus, chuột dang (puộc) R.bowersi, chuột nhà R.flavipectus; 3 loài Sóc (sóc má đào, sóc chuột, sóc bụng đỏ) và 2 loài chuột (chuột chũi và chuột trù núi đuôi trắng); và phát hiện kháng thể R.orientalis ở 9 trên 15 loài thú nhỏ bắt ở Tây Nguyên
- Phương thức lây truyền - Côn trùng trung gian truyền bệnh:
5.1. Đường truyền bệnh: Sốt mò là bệnh truyền sang người qua côn trùng trung gian ấu trùng mò; như vậy mò vừa là vật chủ vừa là vectơ truyền bệnh; người bị nhiễm bệnh khi bị ấu trùng mò đốt. Người bệnh không có khả năng truyền bệnh sang người khác
5.2. Côn trùng trung gian truyền bệnh: Ấu trùng mò nhiễm R.orientalis là vectơ truyền bệnh; Mò Trombiculidae thuộc họ ve bét (Acariformes), lớp nhện (Arachnida), ngành chân đốt (Arthropoda); kích thước bé dưới 1 mm, mầu sắc từ vàng đến da cam, còn gọi là mò đỏ; phát triển qua 4 giai đoạn: trứng ấu trùng, nhộng và mò trưởng thành; ấu trùng là giai đoạn phát triển duy nhất của mò ký sinh ở động vật có xương sống (chuột và thú nhỏ); thời gian đốt kéo dài trung bình 48-72 giờ; đốt xong ấu trùng trở về mặt đất, trưởng thành,và sinh sản ra thế hệ sau; chu kỳ sinh trưởng của mò dài 2-3 tháng (vùng ấm) và trên 8 tháng (vùng lạnh); mò trưởng thành sống trung bình 15 tháng; ấu trùng chưa đốt động vật có thể sống 30 ngày và có tầm di chuyển rất hạn chế cho nên ổ dịch Sốt mò có tính chất nhỏ hạn chế (thú nhỏ-gặm nhấm tuy di chuyển được xa nhưng vai trò ổ truyền bệnh thấp như đã phân tích ở trên).
5.3. Điều kiện lây truyền sang người: Mò và ấu trùng ưa sống ở nơi đất xốp, ẩm mát trong các khe hang, ven bờ sông suối, nơi dâm mát có bụi rậm và cây thấp có quả hạt để chờ thú nhỏ - gặm nhấm lui tới. Người có thể bị đốt trong các điều kiện sau:
- Sinh hoạt lao động trong ổ dịch
- Phát rẫy làm nương
- Bộ đội đi dã ngoại
- Ngồi, nằm nghỉ, trên bãi cỏ, để mũ nón buộc võng vào gốc cây…
- Tính cảm nhiễm và miễn dịch (ở cơ thể người)
- Mọi lứa tuổi đều thụ được bệnh.
- Bệnh để lại miễn dịch dài với đồng chủng nhưng miễn dịch lâm thời với dị chủng.
- Tái nhiễm do dị chủng nếu xảy ra sớm trong vòng vài tháng sau khi khỏi bệnh sẽ mắc bệnh nhẹ nhưng nếu tái nhiễm sau một năm trở lên sẽ mắc bệnh điển hình.
Người sống trong ổ dịch có thể nhiễm bệnh 2-3 lần, nhưng thường mắc bệnh thể nhẹ hoặc tiềm tàng (không triệu chứng )
- Nhiễm R.orientalis gây đáp ứng miễn dịch tế bào và dịch thể: Huyết thanh chứa kháng thể không diệt được vi khuẩn, nhưng ngăn cản vi khuẩn gắn kết vào màng và xâm nhập vào trong tế bào, khả năng này đặc hiệu đồng chủng; miễn dịch tế bào có vai trò bảo vệ trên chuột thực nghiệm, do lympho T, do các đại thực bào bị xâm nhiễm trình diện kháng nguyên mầm bệnh cho các lympho T, ngoài ra sản xuất các cytokines như TNFa; trong nhiễm tiên phát, lympho T hoạt hóa giảm ở tuần đầu và tăng lên khi hồi phục, IgM xuất hiện sớm vào ngày thứ 8, IgG xuất hiện vào ngày thứ 12; trong nhiễm thứ phát, lympho T hoạt hóa không giảm trong tuần đầu và tăng ngay từ tuần bệnh thứ 2, IgG xuất hiện sớm ngày thứ 6, còn IgM chỉ xuất hiện ở một số bệnh nhân vào khoảng ngày thứ 12.
Đáp ứng miễn dịch của sốt mò chủ yếu có tác dụng với đồng chủng; người được điều trị kháng sinh sớm có đáp ứng kháng thể thấp hơn và hay tái phát hơn so với điều trị muộn. Thời gian tồn tại của kháng thể trung bình là 51 tuần, tỷ lệ chuyển đổi hiệu giá kháng thể xuống dưới 1/50 là 61% (Saunders J P, 1980); yếu tố này cùng với sự thường có mặt của nhiều chủng R.orientalis tại vùng lưu hành làm cho tần suất mắc Sốt mò thường cao trong ổ dịch.
- Biện pháp phòng chống dịch.
7.1. Biện pháp phòng bệnh:
- Tuyền truyền giáo dục sức khỏe :
- Vệ sinh phòng bệnh :
- Điều tra cơ bản phát hiện ổ dịch ở địa bàn nghi ngờ và có người ở (bắt thú nhỏ gặm nhấm, bắt mò, phân loại, phân lập R.orientalis, tìm kháng thể, phát hiện bệnh nhân).
- Tại ổ dịch đã xác định hoặc nghi ngờ:
- Biện pháp ngăn ngừa mò đốt:
+ Tránh ngồi nằm phơi quần áo đặt balô trên bãi cỏ, gần bờ bụi, gốc cây; khi đi phát nương làm rẫy, hành quân dã ngoại, trinh sát vào rừng cần mang giầy và tất, chít ống quần
+ Tối ưu tẩm quần áo bằng thuốc diệt mò (permethrine và benzyl benzoat) hoặc xoa chân tay cổ thuốc sua mò (diethyltoluamid, DEET)
- Diệt mò ở môi trường: phun tồn lưu vào đất ẩm, bờ bụi cây cỏ cao dưới 20 cm quanh nhà nơi dâm mát thuốc diazinon, fenthion, malathion, lindane, dieldrin, chlordan.
- Diệt chuột theo mùa, chú ý rắc thuốc diệt mò trước.
- Phát quang thảm thực vật quanh nhà chọn lọc các đám thực vật có nhiều ấu trùng mò (đảo mò).
- Điều trị dự phòng: biện pháp này hạn chế vì nhiễm bệnh tại ổ dịch không dễ dàng; khi có đơn vị bộ đội phải vượt qua ổ dịch đi làm nhiệm vụ có thể dùng Doxycycline 200 mg/tuần
7.2. Biện pháp chống dịch:
- Tổ chức : Cảnh giác phát hiện bệnh tại ổ dịch; báo cáo ngay khi gặp ca đầu tiên hoặc khi có dịch liên quan đến địa bàn
- Chuyên môn:
- Với bệnh nhân: nơi có dịch, hàng ngày thăm mọi người và khám kỹ mọi người có sốt trong địa bàn đó; không cần cách ly bệnh nhân; với người tiếp xúc không cần điều tra, cách ly, điều trị dự phòng và tiêm chủng;
- Các biện pháp khác như truyền thông, tổng vệ sinh phát quang thảm thực vật quanh nhà, phun thuốc diệt mò, bẫy diệt chuột, bảo vệ cá nhân, xoa thuốc xua, tẩm quần áo thuốc xua diệt... cần tăng cường; tới nay chưa có vắc xin hiệu lực;
7.3. Điều trị:
điều trị bệnh nhân bằng Tetracycline 2 gam/ngày đầu,và 1 gam/24 giờ ngày sau, tới khi cắt sốt 2-3 ngày, tổng liều 6-7 gam; hoặc Doxycycline 100-200 mg/24 giờ, tiếp theo 100 mg/24giờ những ngày sau; hoặc Chlorocid nếu Tetracycline chống chỉ định; khi can thiệp sớm (trong 3 ngày đầu), sau 6 ngày nghỉ thuốc, nên chỉ định đợt II trong 3-4 ngày, để chặn tái phát; khử trùng, tẩy uế hàng ngày và lần cuối không có ý nghĩa cắt lây lan; thu dung: thể thông thường điển hình tại bệnh xá; thể nặng có biến chứng tại Bệnh viện; tiêu chuẩn ra viện: hết sốt 7 ngày, ổn định.
7.4. Kiểm dịch y tế biên giới: tầu thủy, máy bay xuất phát từ địa bàn là ổ dịch hoặc đang có dịch phải giám sát các chuột - thú nhỏ.
Nguồn Cẩm nang phòng chống bệnh truyền nhiễm
